ASKEB INC ( INTRA NATAL CARE)

MANAJEMEN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY “M” DENGAN PARTUS ATEREM “PBK”

DI PKM PASARWAJO

     No register              :    -

Tanggal MRS            :    15– 12 – 2013, Jam 14.54

Tanggal Pengkajian   :    15 – 12 – 2013

     Tanggal Partus          :     15-12-2013                                                                         

Nama Mahasiswa    :        WA ODE KURNIATI, JUMIATI, HARDIANTI ALWIA, SALMAWATI

Diagnosa                   : 

LANGKAH I  :  IDENTIFIKASI DATA DASAR.

A.    Identifikasi Ibu / Suami.

1. Nama                       :  Ny. M / Tn. H

2. Umur                       :  25 Tahun / 25 Tahun

3. Suku                        :  Buton/ Buton

4. Agama                     :  Islam  /  Islam

5. Pendidikan              :  SMU / SMU

6. Pekerjaan                 :  IRT / Wiraswasta

7. Alamat                    :  Kelurahan  Wasaga

B. Data Biologis / Fisiologis.

1.  Keluhan Utama : Nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir darah melalui jalan lahir.

2. Riwayat Keluhan Utama :

F  Mulai timbulnya                   : Sejak jam 8.00 Wita tanggal 15 – 12 –2013.

   F Sifat keluhan                      : Semakin lama semakin kuat.

   F Lokasi Keluhan`                 : Perut bagian bawah tembus belakang.

   F Faktor Pencetus                  : Kontraksi uterus ( HIS )

   F Keluhan lain                       : Tidak ada

   F Pengaruh keluhan terhadap aktifitas : mengganggu.

F Usaha klien untuk mengatasi keluhan adalah istirahat itempat tidur sambil mengelus-elus perut dan menarik napas panjang.

   3. Riwayat kesehatan yang lalu.

F Imunisasi yang pernah diperoleh TT 3 X

F Tidak pernah menderita penyakit sebelumnya(anemia,hipertensi,demam dan jantung)

4. Riwayat keluarga

a. Tidak ada riwayat penyakit menular.

b. Tidak ada riwayat penyakit keturunan.

5 . Riwayat Reproduksi :

a. Riwayat haid        :

F  Menarche         :  12 Tahun.

F  Siklus               :  28 – 30 hari.

F  Durasi               :  4 – 6 hari.

F  Perlangsungan  :  Normal.

b. Riwayat Obstetri  :

1.  Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu.

Kehamilan				Persalinan					Nifas		keadaan
No	Tahun	Umur mgg)	Tanggal Persalinan	Jenis persalinan	Penolo- ng	Perlang-sungan	BB Bayi	Keadaan Ibu/Bayi	Perlang-sungan	Lamanya menyusui
1.	2010	40 mgg	24-05-2010	Spontan	Bidan	Normal	3900 gr	±  Baik	Normal	3  Tahun	Hidup

  2. Kehamilan sekarang.

 F G II  P I   A 0 

 F HPHT     :  8- 3- 2013.

 F TP           :  15 – 12 – 2013

 F Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 18 mgg.

 F Dirasakan pada area perut bagian bawah sebelah kiri.

 F Sejak amenorhoe  :

-    Tidak ada spoting / blooding.

-    Sakit kepala / pusing timbul kadang-kadang.

-    Mual dan muntah pada trimester pertama.

c. Riwayat Gynekologi.

    *  Tidak ada riwayat penyakit Neoplasma, PMS, Infertilitas dan Infeksi.

d. Riwayat KB.

     *  Klien pernah menjadi aseptor KB Pil.

    6.  Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar.

a. Kebutuhan Nutrisi.

    Ø  Kebiasaan :

 -  Pola makan ibu baik.

 -  Frekuwensi makan 3 X / sehari

 -  Kebutuhan minum / cairan :  7 – 8 gelas / hari.

       Ø  Selama Inpartu.

            -  Kosumsi makanan perhari  :

  1. Karbohidrat               :  Nasi.

  2. Protein                       :  Ikan, telur, tempe, tahu.

  3. Lemak                       :  Susu.

  4. Besi / asam folat        :  Sayur hijau.

  5. Kalsium                     :  Susu.

  6. Iodium                      :  Garam.

-  Nafsu makan baik.

-  Tidak ada masalah dengan gigi / mengunyah.

-  Tidak ada makanan pantangan.

b. Kebutuhan Eliminasi

Ø  Kebiasaan :

-  Frekuensi BAK ±  4-5 / hari.

-  Warna / bau khas  : Kekurangan / khas amoniale.

-  Tidak ada gangguan eliminasi BAK.

-  Frekuensi BAB ±  1 X / hari

-  Warna / konsistensi  :  Kekuningan / lunak.

Ø  Selama Inpartu.

-  Klien mengalami poli uri, tidak mengalami inkontinesia uri.

-  Klien mengalami konstipasi.

-  Klien tidak mengalami disuria.

c. Kebutuhan kebersihan diri :

Ø  Kebiasaan :

-  Kebersihan rambut  :  3 X seminggu dicuci dengan menggunakan shampo.

-  Kebersihan gigi dan mulut : Sikat gigi setiap selsai makan dan bangun tidur.

-  Kebersihan genitalia : Dibersihkan setiap selesai mandi dan selesai BAK.

-  Kebersihan kuku tangan/kaki :Dipotong setiap minggu sekali

-  Kebersihan pakaian   : Diganti  2X sehari.

    Ø  Selama Inpartu  :

          -  Pada daerah genitalia tampak pengeluan lendir campur darah.

   d.  Kebutuhan Istirahat / Tidur.

Ø  Kebiasaan  :

    -  Istirahat / tidur siang    ± 1 jam.

    -  Istirahat / tidur malam  ±  6 jam.

Ø  Selama inpartu.

-  Klien tidak dapat beraktifitas dengan baik seperti biasanya  karena adanya kontraksi uterus yang menyebabkan nyeri.

7.  Pemeriksaan Fisik.

a. Pemeriksaan fisik umum.

1.   Penampilan ibu baik.

2.   Kesadaran  :  Composmentis.

BB Ibu sebelum hamil 60 kg, dan BB Ibu selama hamil 69 kg

3.   TTV           :

     -  Tekanan Darah  : 100 / 70  mmHg.

     -  Denyut Nadi                 : 84 X / menit.

     -  Suhu badan                   : 36,5 ⁰c

     -  Pernapasan                    : 20 X / menit.

4.   Inspeksi kepala dan rambut  :

     *   Rambut                       : Keras, hitam, panjang.

     *  Kebersihan rambut       : Bersih tidak berketombe.

5.   Inspeksi wajah / muka :

     *  Wajah tidak ada oedema.

     *  Tidak terdapat cloasma gravidarum.

     *  Ekspresi wajah meringis dan lemas.

6.  Inspeksi mata :

        *  Konjungtiva tidak anemis.

        *  Sklera tidak ikterus.

       *  Kelopak mata tidak oedema.

  7.  Ispeksi hidung :

       *  Lubang hidung simetris kiri dan kanan.

       *  Tidak ada sekret.

       *  Tidak ada epistalesis.

  8.  Inspeksi gigi / mulut :

       *  Kebersihan gigi / mulut : bersih.

       *  Keadaan gigi lengkap.

       *  Tidak ada caries pada gigi.

       *  Keadaan gusi bersih, tidak ada sariawan.

       *  Keadaan lidah bersih.

       *  Mukosa bibi lembab.

   9.  Inspeksi telinga :

        *  Keadaan telinga bersih.

        *  Tidak ada sekret pada telinga.

        *  Keadaan telinga luar simetris kiri dan kanan.

   10. Inspeksi dan palpasi leher.

         *  Tidak ada pemebesaran kelenjar gondok

   11. Inspeksi , palpasi dan auskultasi dada dan perut.

 a.  Payudara.

  *  Payudara simetris kiri dan kanan.

  *  Putting susu bersih dan menonjol.

  *  Areola mammae hyperpigmentasi.

  *  Kolostrum sudah ada.

b.  Jantung dan paru-paru.

     *  Tidak dilakukan pemeriksaan.

c.  Abdomen.

Inspeksi :

     *  Pembesaran perut sesuai umur kandungan.

     *  Tampak striae albicanc.

     *  Tidak ada bekas luka operasi.

     *  Tonus otot perut sudah kendor.

Palpasi :

     * Pemeriksaan Leopold 1-4

      1.Leopold 1 : TFU 3jbpx

      2.Leopold 2 : di dapat punggung kiri

      3.Leopold 3 : presentase kepala

      4.Leopold 4 : kepala masuk PAP 4/5.

Auskultasi DJJ :

      - Irama        : Teratur.

      - Frekwensi : 140 X / menit

12.  Inspeksi genitalia ( Vulva dan anus ).

          a. Tampak pengeluaran lendir.

          b. Terdapat tanda chadwick.

          c. Tidak ada varises.

          d. Tidak ada flour albus.

13.  Inspeksi / palpasi tungkai bawah.

          a. Simetris kiri dan kanan.

          b. Tidak ada oedema pretibial.

          c.  Tidak ada varices.

   14.  Pemeriksaan panggul luar tidak dilakukakan.

   15.  Pemeriksaan Laboratorium tidak dilakukan.

b.  Pemeriksaan Obstetric dalam periode inpartu.

              * Kala Pembukaan :

     *  Keadaan umum ibu baik.

     *  TTV  :

         -  TD                     :  100 / 70 mmhg.

         -  Nadi                  :  84 X / menit.

         -  Suhu Badan       :  36,5 ^Oc.

         -  Pernapasan                    :  20 X / menit.

     *   Respon terhadap nyeri klien kadang-kadang berteriak dan  menangis.

      *   Palpasi abdomen.

             -  Leopold   I    : TFU  3 jbpst.

             -  Leopold  II    :  Punggung kiri.

             -  Leopold III   :  Presentasi kepala.

             -  Leopold IV     :  Kepala masuk PAP  4/5.

         *   Auskultasi  DJJ :

             -  Irama             :  Teratur.

             -  Frekwensi      :  140 X / menit.

             -  Tidak ada bising tali pusat.

             -  Tidak ada bising uterus dan bunyi aorta.

         *   Pemeriksaan dalam Pervaginam.

             Tanggal  15 – 12 – 2013   Jam  15.00 Wita.

             -  Indikasi         : Di saat ibu tidak meneran atau tidak terjadi HIS

             -  Keadaan dinding vagina etosis.

             -  Arkus pubir membentuk sudut tumpul.

             -  Partio tipis.

             -  Pembukaan  8 cm.

             -  Ketuban masih utuh.

             -  Presentase kepala.

             -  Kepala masuk PAP. H III

             -  Akhir kala I tanggal  15 – 12 – 2013 jam 15.00 wita.

2.  Kala Pengeluaran.

     *  Awal kala II jam 15.20 Wita.

     *  Kontraksi uterus baik, teratur dan kuat.

     *  Keadaan umum ibu baik.

     *  Bayi lahir jam 15.55 Wita.

     *  Keadaan Bayi :

         -  APGAR Score              :  8 / 9.

         -  Jenis Kelamin                :  Perempuan.

         -  BBL / PBL                    :  3200 gram / 50 cm.

         -  Kelainan congenital       :  Tidak ada.

      *  Perdarahan kala  II          :  ±  100  cc.

      *  Lamanya kala  II            :  ±  20 menit.

      *  Perlangsungan kala II      :  Normal  ( ± 20 menit )

3.   Kala Uri.

      *  Awal kala  III      :  Jam  16.00 Wita.

      *  Kontraksi uterus baik.

      *  Keadaan umum ibu baik.

      *  Plasenta lahir jam             :  Jam  16.15 Wita.

      *  Keadaan plasenta            :

          -  Kotiledon                     :  16 buah.

          -  Selaput amnion             :  Lengkap.

          -  Insertio tali pusat          :  Sentralis.

          -  Diameter placenta        :  ±  19 cm.

          -  Tebal placenta              :  ±  3 cm.

          -  Tidak ada kelainan placenta.

       *  Keadaan Perineum.

          -  Perineum tidak ruptur.

          -  Perdarahan kala III      :  ±  200 cc.

          -  Perlangsungan kala III :  ±  10 menit

-  Tindakan obat-obatan   : Oxitosin 10 unit secara   I.M

4.   Kala Pengawasan.

        *  Awal observasi              :  Jam 16.15 Wita.

        *  Kontraksi Uterus           :  Baik, teraba, keras dan bundar.

        *  Fundus uteri                  :  3 jari bawah pusat.

        *  Perdarahan                     :  ±  50 cc.

        *  Keadaan umum ibu       :  Baik.

        *  Tanda-Tanda Vital        :  TD  100/ 70 mmhg,

                                                      DN. 84 X / menit.

        *  Akhir kala IV                :  Jam 18.00 wita.

C.  Data Psikologis /  Sosiologis.

     1.  Reaksi emosional selama proses persalinan.

      *  Rencana pertolongan persalinan ditolong oleh bidan.

       *  Respon ibu selama proses persalinan cemas dan tidak sabar.

       *  Respon suami selalu memberikan dukungan  kepada istrinya.

       *  Jenis kelamin yang diinginkan tidak ada, laki-laki dan perempuan sama  saja.

2.      Peranan ibu dalam keluarga.

·         Pengambilan keputusan dilakukan dengan cara musyawarah.

·         Konsultasi kesehatan dilakukan di R.S.

·         Penentuan diet dan makanan potongan dilakukan oleh ibu.

 D.  Data Spritual.

        *   Ibu selalu berdoa semoga persalinannya dapat berlangsung secara normal.

        *  Tidak ada pantangan menurut keyakinan ibu selama persalinan.

LANGKAH  II.  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH.

 GII  PI  Ao  Kehamilan 38 – 40 mgg, letak kepala, turunnya kepala 4/5, intra uterin, tunggal hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I.

Fase aktif, dengan masalah nyeri karna kontraksi uterus.

v      G II   PI   A0

 Dasar  :  DS  :  -  Ibu mengatakan sudah dua kali hamil.

               DO  :  -  Tonus otot perut sudah kendur.

                          -  Tampak striae albicans dan linea alba jelas.

       Analisa dan Interpretasi :

Ibu menyampaikan bahwa ibu hamil kedua  didukung   dengan tampak striae lama ( albicans ) dan tonus otot perut sudah kendor karena sudah ada peregangan sebelumnya.

v   Hamil  33 – 40 minggu

      Dasar   :  DS  :   -  Ibu menyatakan HPHT  tanggal 8 – 3 - 2013.

                     DO  :   -  TP.  tanggal  15 – 12 – 2013

-    TFU  3  jbspx.

                 Analisa dan Interpretasi.

-          Dari HPHT tgl. 8 – 3 – 2013  s/d 15 - 12 – 2013  ( 282 hari ) sama dengan kehamilan 38 - 40 minggu.

-          Pada kehamilan 38 – 40 minggu dipengaruhi oleh masuknya bagian terendah janin pada PAP ( 3 jbpx ).

v   Letak kepala, puki, turunnya  kepala 4 / 5.

           Dasar  :

           DS      :  -  Ibu merasakan pergerakan janinnya di daerah perut sebalah kanan

           DO     :  -  Pada pemeriksaan palpasi.

·         TFU  3  jbpx.

·         Punggung kiri.

·         Turunnya  4 / 5.

              Analisa dan Interpretasi  :

·         Leopold  I     :  Teraba bokong di daerah fundus.

·         Leopold II    :  Teraba tahanan paling banyak disisi kiri perut ibu

                                                   dibanding sisi kanan.

·         leopold III    : teraba bagian yang bundar dan keras pada palpasi

·         Leopold IV  : Kepala masuk PAP 4/5

v   Auskultasi Djj terdengar pada kuadran  kiri bawah jelas dan teratur.

v   Intra uterin, janin tunggal hidup.

        Dasar  :

                     DS  : -  Ibu merasa janin bergerak kuat.

-           Djj  140 X / menit terdengar pada kuadrat kiri bawah.

            Analisis  dan  Interprestasi.

-          Bagian besar janin dapat diraba saat palpasi leopold ibu tidak merasa nyeri ( intra uterin ).

-          Saat palpasi janin bergerak ( hidup ) ibu juga merasakan janinya bergerak kuat.

-          Pada saat palpasi hanya teraba, bagian besar janin   pada lokasi yang berbeda, bagian kepala pada kuadrat bawah perut, bagian bokong pada kuadrat atas perut ( tungga )

-          Djj dapat di dengar jelas, kuat, teratur dengan steteskop laenec.

v   Keadaan Ibu dan Janin baik.

          Dasar  :

                      DS  :   Ibu merasakan janinnya bergerak.

                      DO : -  TTV :  TD  100 / 70 mmhg  DN : 84 X / menit,  SB : 36,5 ^O c,

                                   P ;20 X / menit.

                               -  Tidak ada oedema pada wajah.

                               -  Sklera mata tidak ikterus.

                               -  Djj  140 X / menit.

           Analisa  dan Interpretasi :

-          Tanda vital ibu dalam batas normal ibu dapat berkomunikasi dengan baik ( kesadaran baik ) dan tetap koperatif.

-          Djj dalam batas normal, teratur dan kuat.        

   v  Inpartu Kala I Fase Aktif.

           Dasar   :

DS  : -  Ibu merasakan timbul rasa mules dan nyeri pada perut tembus  belakang dan mengganggu aktifitas.

                         DO : -  Kontraksi uterus adekuat 3 X dalam 10 menit, durasi 40 detik.

                                  -  Pelepasan lendir dan darah.

                                  -  Serviks membuka 9 cm.

              Analisa dan Interpretasi  :

·         Nyeri yang timbul adalah nyeri yang berasal dari adanya his persalinan. Mulainya persalinan ditandai adanya his persalinan dan mulainya persalinan dipengaruhi oleh sistim endokrin ibu dan janin.

·         Pada akhir kehamilan, janin memproduksi hormon yang menstimulasi mulainya persalinan yang disebut oksitosin dan prostaglanding, kedua hormon ini dialirkan dari janin masuk kesirkulasi darah ibu, kemudian merangsang peningkatan oksitosin dan prostaglanding dari ibu sendiri. Hal ini yang menjelaskan bahwa persalinan terjadi oleh karena adanya faktor yang berasaldari ibu dan janin.

·         Pada saat yang bersamaan plasenta, mengalami insulfisinsi

( ketidakmampuan) oleh karena terbentuknya fibrin yang mengganggu fungsi plasenta, sehingga fungsi progesteron menurun dan estrogen sebaliknya mengakibatkan uterus berkontraksi sebagai tanda awal persalinan.

·         Pelepasan lendir dan darah terjadi karena pada saat terjadi kontraksi segmen bawah uterus ( Serviks ) yang tegang dan tertarik sehingga pambulu darah kapiler disekitar mulut rahim pecah dan mengakibatkan adanya pelepasan darah.

·         Hormon prostaglandin juga memberi pengaruh terhadap pematangan dan terjadinya pembukaan serviks.

v  Masalah nyeri karena kontraksi uterus.

 Dasar  :

              DS  :  -  Ibu mengeluh timbul rasa mules dan nyeri perut tembus

                            belakangsejak jam 8.00 wita  tanggal  15  – 12 – 2013.

                         -  Nyeri perut ibu sifatbya semakin lama semakin kuat dan

                             mengganggu aktifitas.

              DO  :  -  Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit.

                         -  Hasil PD. Tanggal  15 -12 - 2013 jam  15.40 wita

                            dilatasi serviks 9 cm partio tipis / lunak 

 Analisa dan Interprestasi  :

·         Nyeri perut terjadi karena membukanya mulur rahim disertai peregangan otot rahim yang menimbulkan rangsangan cukup kuat untuk timbulnya rasa nyeri.

·         Rangsangan nyeri disebabkan karena tertekannya ujung-ujung saraf saat rahim (corpus) berkontraksi dan terganggunya rahim bagian bawah ( Serviks )

·         Rahim bagian bawah teregang dan tertarik agar memungkinkan bagian terendah janin lebih turun ditambah dengan dorongan oleh kontraksi segmen atas rahim.  

LANGKAH  III.  ANTISIPASI KEMUNGKINAN / DIAGNOSA POTENSIAL.

                            Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH IV.  EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

                            Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH V.  RENCANA ASUHAN

Ä  Tujuan :  *  Kala I berlangsung normal ( ±7 jam )

*  Ibu mendapat dukungan psikologis dan fisik dari petugas dan keluarga.

* Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap nyeri akibat kontraksi uterus.

Ä  Kriteria keberhasilan :

                 *   Pembukaan lengkap ½ jam kemudian (15.40 Wita )

                 *  Penurunan kepala 0/5 pada jam 15 .40 Wita.

                 *   Kontraksi uterus adekuat 5X dalam 10 menit Durasi > 40 detik.

                 *   Djj 130 x/menit ,kuat dan teratur.

                 *   TTV Dalam batas normal, hidrasi adekuat setiap 2 jam intake dan

                     autput   seimbang.

                 *   Ibu memilih posisi yang menguntungkan bagi bayinya.

Ä  Rencana Tindakan :

1.      Beri informasi tentang respon nyeri bagi bayinya .

     Rasional:

      Nyeri perut terjadi karena membukanya mulut rahim disertai  peregangan otot yang menimbulkan rangsangan  cukup kuat untuk  timbulnya nyeri.    

2. Ajarkan ibu cara relaksasi dengan cara  :   Pada saat kontraksi  ibu               menarik napas melalui hidung dan pengeluaran napas melalui mulut               dilakukan selama timbul kontraksi.

       Rasional:

      Pada saat kontraksi timbul ketegangan yang hebat dan akan  berkurang dengan adanya pengaturan napas terutama pada saat   mengeluarkan napas melalui mulut

        dan bukan melalui hidung. 

3. Apakah ibu memilih posisi yang menguntungkan bagi bayinya dengan tidur   miring kearah salah satu sisi secara bergantian.

      Rasional :

    Tidur miring kesalah satu sisi dapat meningkatkan oksigen dari  janin, karena tidur miring mencegah penekanan vena kava inferior  oleh uterus yang membesar yang dapat mengurangi suplai darah  dari ibu kejanin yang juga mempengaruhi output jantung

4.  Lakukan pemantauan his (kontraksi uterus) tiap 30 menit dalam 10 menit.

    Rasional:

   Kontraksi uterus yang baik menggambarkan keadaan kemajuan   persalinan yang baik.

5.  Lakukan pemantauan Djj hitung selama 1 menit setiap 30 menit.

   Rasional:

   Dengan Djj tidak normal ( <120 x/menit dan > 160 x/menit ) menggambarkan adanya gawat janin.

 6.  Beri hidrasi dengan minum sumber kalori .

      Rasional:

      Hidrasi tiap 2 jam secara oral akan mencegah dehidrasi serta  pemakaian cadangan kalori yang berlebihan.

 7. Siapkan alat pertolongan persalinan.

     Rasional :

    Alat pertolongan yang lengkap dan sudah siap dapat mempermudah penolong melakukan pertolongan persalinan jika  pembukaan sudah lengkap.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 15 Desember jam 2013 08.00-13.55 Wita.

1. Mengalihkan perhatian ibu untuk mengurangi nyeri dengan mengelus-elus  bagian yang nyeri.

2.  Relaksasi dan pengaturan napas terutama saat kontraksi dengan cara pada   saat Kontraksi, ibu menarik napas melalui hidung dan

     mengeluarkan napas  melalui mulut, dilakukan selama timbul kontraksi.

3. Ibu memilih posisi yang menguntungkan bagi janin dengan tidur miring kesalah satu sisi secara bergantian.

4. Meletakan tangan diatas fundus uteri selama 10 menit dengan hasil 3x dalam   10 menit durasi 40 detik.

5. Mendengar Djj selama 1 menit pada saat sesudah puncak his, dengan hasil   140 x / menit.

6.  Memberi minum susu 200 cc ( 2 gelas ).

7.  Menyiapkan alat persalinan dengan hasil alat persalinan sudah tersedia  lengkap sesuai APN ( bak partus lengkap ) dengan isinya sudah siap, air dtt ,  Larutan klorin 0,5 %, tempat sampah basah, kering, tempat pakaian kotor ibu,   tempat plasenta, pakaian ibu dan bayi, oksitosin 1 ampul dan spoit disposible.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 15 Desember 2013

·         Ibu tampak dapat beradaptasi dengan nyeri akibat kontraksi uterus di tandai dengan ibu mengelus-elus bagian yang nyeri menarik napas panjang jika uterus berkontraksi, ibu tidur miring kekiri serta ibu mau minum susu.

·         Hasil pemeriksaan kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi 40 detik, intensitas sedang dan Djj 140 x / menit.

Alat persalinan sudah tersedia lengkap sesuai APN.

PROSES ASUHAN KEBIDANAN KALA II PERSALINAN.

Tanggal 15 Desember 2013

LANGKAH I. DATA DASAR.

1.  Riwayat persalinan sekarang .

*  Ibu mengatakan ingin BAB.

*  Ibu merasa ada tahanan pada anus.

*  Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan dirasakan tembus   belakang .

*  Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran.

2.  Pemeriksaan Fisik.

*   Perineum menonjol.

*   Vulva dan Anus terbuka.

*   Jam 13.45 wita pemeriksaan dalam.

 -  Dilatasi serviks 10 cm ( pembukaan lengkap ).

-  Penurunan kepala 0/5 ( H IV )

-  Cairan ketuban jernih keputih-putihan

*   Kontraksi uterus 5 X / dalam 10 menit durasi > 40 detik.

*   TTV  :  TD  100 / 70 mmhg.  DN :  84 X / menit.   P  :  24 X / menit.

LANGKAH  II.  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL.

      Ä   Inpartu Kala II  : Ketuban sudah pecah, keadaan ibu dan janin baik.

            Dasar  :

                        DS  :  -  Ibu mengatakan ingin BAB.

                                  -   Ibu merasa ada tekanan pada anus.

                                  -   Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan dirasakan

                                       tembus  belakang.

                                  -   Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran.

                        DS :

                                  -  Perineum menonjol.

                                  -  Vulva dan anus membuka.

                                  -  Dilatasi serviks 10 cm.

                                  -  Penurunan kepala 0/5 /H IV.

                                  -  Cairan ketuban jernih keputih-putihan.

                                  -  Kontraksi uterus 5x/ 10 menit durasi > 40 detik .

                                  -  Tanda-tanda Vital: TD 100/70 mmhg, DN 84x/menit.

                                  -  Djj 140 x/menit teratur.

   Analisa dan interpretasi.

-          Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas uterus berkontraksi dan mendorong isi uterus ( janin ) turun kesegmen bawah uterus yang merupakan gerakan pasif dari janin.

-          Serviks uteri yang tidak mengandung otot ontratif berdilatasi sehingga membentuk suatu saluran yang akan menerima bayi sampai mencapai dasar panggul dilatasi sempurna .

-          Hal ini mengakibatkan tahanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fleksus saraf yang mengakibatkan     rasa nyeri bertambah.

-          Kontraksi yang timbul disertai dengan tekanan mengedan dari ibu yang berlangsung secara refleks yang merupakan tanda gejala kala II.

-          Kondisi ibu dan janin baik karena Djj dalam batas normal dan tanda vital ibu juga dalam batas normal.

-          Dilatasi serviks 9 cm ( dari pembukaan 9 sampai menjadi

     10 cm ) berlangsung 1 jam. Hal ini dipengaruhi oleh kontraksi

      uterus yang adekuat 5x dalam 10 menit.

LANGKAH III. ANTISIPASI KEMUNGKINAN / DIAGNOSA POTENSIAL

                          

                           Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KONSULTASI.

                          

                           Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN .

Ä    Tujuan :

           F  Kala II berlangsung normal ( ± 20 menit )

            F  Tidak lebih dari 1 jam .

F Anak lahir sehat dan selamat tanpa trauma aspexia dan  hipotermia

                tidak terjadi.

Ä    Kriteria keberhasilan :

            F  Bayi lahir spontan dan menangis segera .

            F  Plasenta lahir komplit, kontraksi uterus baik .

            F  Tidak terjadi ruptura perineum, perdarahan dalam batas normal

                tidak lebih dari 250 cc.

           F Tanda-tanda Vital dalam batas normal ( TD 100/70 mmhg, DN

                84 x/ menit)                                                                                    

Ä Rencana tindakan :

1.    Pastikan perlengkapan alat pertolongan persalinan.

       Rasional :

                   Alat pertolongan persalinan yang lengkap memperlancar pertolongan persalinan.

2.    Ajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar.

       Rasional :

       Cara meneran yang baik dan benar  pada saat his akan mempercepat proses kelahiran.

3.    Beri intake minuman bila tidak ada his ( diantara 2 his ).

       Rasional :

       Mencegah dehidrasi dan kecelakaan serta pemakaian cadangan kalori yang berlebihan.

4.    Pasang handuk kering diatas ibu.

       Rasional :

       Memudahkan perawatan bayi dan langsung mengeringkan bayi dengan segera dan untuk mencegah hypotermi.

5.  Pasang doek kering dibawah bokong ibu.

     Rasional :

      Doek bersih (alas bokong) mencegah terjadinya infeksi silang dari tempat tidur /   tempat persalinan.

6.  Pimpin persalinan dan sokong perineum dan tahan puncak kepala.

     Rasional :

    Sokong perineum dan tahan puncak kepala mencegah terjadinya defleksi kepala  yang terlalu cepat sehingga tidak menyebabkan ruptur perineum.

 7.  Bersihkan mulut, hidung dan muka bayi dengan kasa DTT.

      Rasional :

     Mulut dan hidung merupakan alat saluran pernapasan karena lendir dan air  ketuban yang tertekan oleh bayi dapat menghambat pernapasan.

8. Periksa lilitan tali pusat pada leher bayi.

    Rasional :

    Lilitan tali pusat pada leher yang erat akan memperlambat lahirnya bahu  sehingga dapat terjadi asphyxia.

9. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar.

     Rasional :

     Dengan putaran paksi luar yang sempurna kepala akan searah dengan  punggung, sehingga memudahkan melahirkan bahu anterior dan posterior.

10. Lahirkan bahu dengan biparietal.

      Rasional :

     Melahirkan bahu dengan biparietal mula-mula bahu depan kanan, kemudian  bahu belakang maka dapat mencegah atau mengurangi ruptur perineum.

11. Lahirkan seluruh badan dengan susur.

      Rasional :

      Badan bayi dilahirkan menyangga dan menyelusuri sampai bagian tungkai  bawah untuk mencegah terjadinya ruptur dan trauma pada bayi.

12. Keringkan dan hangatkan seluruh badan bayi.

      Rasional :

    Setelah bayi lahir segera keringkan dan bungkus dengan menggunakan sarung,  karena bayi yang basah pada suhu ruangan kurang dari 33 ^Oc dapat menjadi  hypotermi.

13. Jepit dan potong tali pusat.

      Rasional :

      Pemotongan tali pusat segera akan memudahkan perawatan bayi dan tindakan  resusitasi dan pencegahan hiportemi pada bayi.

14. Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui.

      Rasional :

       Isapan bayi dapat memberikan rangsangan ke hypotalamus untuk merangsang  hypofise posterior mengeluarkan oxitosin yang dapat memperbaiki kontraksi   uterus dan untuk bayi dapat terjalin ikatan kasih sayang/ ikatan batin antara ibu  dan anak.

15. Periksa fundus uteri.

      Rasional :

      Periksa fundus uteri memberi keyakinan bahwa janin / bayi  tersebut tunggal atau kembar.

LANGKAH VI.  IMPLEMENTASI.

  Tanggal 15  Desember 2005, Jam 15.45 Wita.

 1.   Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan antara lain :

- Partus set.

- Wadah yang berisi larutan clorin 0,5 %.

- Wadah yang berisi air DTT.

- Tempat sampah basah dan kering.

- Tempat placenta.

- Tempat pakaian kotor ibu.

-  Pakaian ibu dan bayi.

-  Persiapan diri /penolong memakai celemek , mencuci tangan pada air megalir keringkan dengan handuk bersih ,tangan kanan memakai sarung tangan kemudian mengambil spoit lalu diisi dengan oxitosin   l0 unit ,(1 ampul).

2.  Menganjurkan ibu mengedan pada saat sedang his dengan posisi

     setengah duduk.

3.  Memberikan susu ± 200 cc.

4.  Memasang  handuk bersih diatas perut ibu.

5.  Memasang doek ( alas bokong ) bersih dibawah bokong ibu.

6.  Memimpin persalinan.

7.  Membersihkan mulut,muka dan hidung bayi dengan kasa DTT.

8.  Memeriksa lilitan tali pusat, ternyata tidak ada lilitan.

9.  Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar.

10.Mmelahirkan bahu dengan biparietal, tarik kebawah untuk melahirkan bahu  depan tarik keatas melahirkan bahu belakang.

11.Melahirkan badan bayi dengan sanggar susur.

12.Mengeringkan dan membungkus badan bayi dengan cara Mengendong.

13. Menjepit tali pusat ± 3 cm. dari pangkal pusat, jepit kedua ± 2 cm. dari kohor pertama dan memotong tali pusat diantara 2 klem.

14. Menyerahkan Bayi pada ibunya untuk disusui.

15. Memeriksa fundus uteri untuk mengetahui apakah janin tunggal atau kembar  hasilnya, janin tunggal.

LANGKAH VII. EVALUASI.

Tanggal 15 Desember 2013 jam 15.55 Wita.

       F Kala II berlangsung normal ± 20 menit serta bayi lahir sehat, selamat tanpa

           trauma, aspexia dan hipotermi dan menangis segra, dengan nilai APSGAR

           SCORE: menit I : 9  dan menit ke 5 :10.

PROSES ASUHAN KEBIDANAN KALA III PERSALINAN

Tanggal 15 Desember 2013.

LANGKAH I. DATA DASAR.

1. Riwayat persalinan sekarang .

-  Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah.

-  Bayi lahir tanggal 15 Desember 2013 Jam 15.55 Wita Jenis kelamin perempuan BB 3.200 gram, PB 48 cm, Nilai APSGAR SCORE : menit I : 9 dan menit ke 5 : 10.

2.  Pemeriksaan fisik jam 16.00 Wita.

-  Kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras )

-  Tfu setinggi pusat.

-  Pada saat test pelepasan plasenta, tali pusat bertambah panjang.

-  Adanya pelepasan ( semburan darah )

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL.

Ä  Kala III , keadaan ibu dan Bayi baik.                  

             Dasar  :

                  Ds  : –  Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.

Do            :

 -  Anak lahir tanggal 15 Desember 2013 jam 15.55 Wita ,jenis                                       kelamin perempuan, BBL 3.200 gram, PBL 48 cm, APSGAR  SCORE Menit I :9 dan menit ke 5: 10.

-  Kontraksi uterus baik ( teraba bulat dan keras )

-  Tfu. Setinggi pusat.

-   Pada test pelepasan plasenta, tali pusat bertambah                                      panjang.

              Analisa dan interpretasi.

Adanya kontraksi dan regangan tali pusat serta dorongan uterus kearah dorso kranial, maka dengan sendirinya plasenta akan lepas dari tempat tertanamnya dan akan bergerak kearah introitus vagina, dan menyebabkan nyeri pada perut bagian bawah.

LANGKAH III. ANTISIPASI KEMUNGKINAN / DIAGNOSA POTENSIAL.

                        Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI.         

                         Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

Ä    Tujuan                  :  -  Kala III berlangsung normal ( ± 10 menit )

                                        -  Tidak terjadi perdarahan.

Ä   Rencana asuhan :

1.      Periksa apakah janinya tunggal.

                         Rasional :

                                         Memastikan apakah janin tunggal atau ganda sehingga

                                         memudahkan tindakan selanjutnya.

                    2.  Beri suntikan oxytosin 10 unit ( 1 ampul ) intra muskulai.

                         Rasional :

                                         Pemberian oxytosin dapat memperkuat kontraksi uterus

                                         sehingga plasenta terlepas dan terjadi vaso kontraksi

                                         pada pembuluh darah yang dapat mencegah

                                         perdarahan.

3.  Lakukan peregangan tali pusat terkendali.

              Rasional :

                             Peregangan tali pusat terkendali  dan dibantu oleh

                             kontraksi  yang baik serta dorongan uterus, kearah dorso

                             cranial maka  dengan sendirinya plasenta akan terlepas

                             dan bergerak kearah  introitus vagina.

        4.  Lahirkan Plasenta.

             Rasional :

                             Melahirkan plasenta sesegra mungkin setelah anak lahir

                              mempercepat kala III dan mencegah perdarahan yang

                              banyak.

        5.  Lakukan massase fundus uteri dengan palmar ( 4 jari tangan )

             simpan   plasenta pada tempat yang telah di sediakan.

             Rasional :

                            Massase fundus uteri akan menimbulkan kontraksi dan hal

                            ini  dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah

                            perdarahan  post partum.

6.      Periksa plasenta ( kotiledon, selaput insersi tali pusat, panjang tali pusat    tebal plasenta ).

              Rasional :

                                    Sisa plasenta yang merupakan benda asing dalam uterus

                                     akan  mengganggu kontraksi uterus, sehingga terjadi

                                     perdarahan.

                    7.  Periksa jalan lahir dan observasi perdarahan.

                         Rasional :                                          

                                        Mengetahui adanya robekan jalan lahir dan apabila terjadi

                                        perdarahan aktif.

                    8.  Observasi kontraksi uterus.

                          Rasional :

                                        Kontraksi uterus yang baik dapat mencegah terjadinya

                                        perdarahan post partum.

                    9.  Observasi kontraksi uterus, TTV ibu

                          Rasional :

                                        Mengetahui keadaan ibu sebagai langkah untuk

                                       melanjutkan  tindakan selanjutnya.

LANGKAH  VI.  IMPLEMENTASI

 Tanggal 15 Desember 2013 Jam 16.05 Wita.

1.      Memeriksa uterus untuk memastikan apakah janin tunggal / tidak

      ( ternyata janin tunggal ).

2.      Memberikan injeksi oksitosin 10 menit ( 1 ampul ) secara I.M.

3.      Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan menarik tali pusat, tangan kiri menekan atas simpisis kearah dorso cranial.

4.      Melahirkan plasenta dengan cara menarik sesuai sumber jalan lahir, kemudian memutar kearah jarum jam untuk mencegah tertinggalnya selaput plasenta.

5.      Melakukan massase fundus uteri dengan palmar ( empat jari tangan ).

6.      Memeriksa plasenta : Selaput kotiledon lengkap insersi tali pusat, sentralis, tebal 3 cm. Diameter 19 cm, panjang tali pusat  ± 50 cm, dan memasukan plasenta ditempat yang sudah disediakan.

7.      Memeriksa jalan lahir ternyata tidak ada ruptur, perdarahan  ± 200 cc.

8.      Mengobservasi uterus yang teraba keras dan bundar.

9.      Memeriksa tanda-tanda vital : TD:110 / 70 mmhg, DN : 80 X/menit

                 S : 36,5^Oc

LANGKAH  VII.  EVALUASI

         

Tanggal 15 Desember 2013  Jam 16.15 wita.

           -  Kala III  berlangsung normal ditandai dengan plasenta lahir lengkap

              dengan  waktu tidak lebih dari 30 menit. Kontraksi uterus baik teraba

              keras dan bundar.

              Dengan jumlah perdarahan  ± 100 cc, tidak terdapat ruptur perineum.

PROSES ASUHAN KEBIDANAN KALA IV.  PERSALINAN.

Tanggal 15 Desember 2013.

LANGKAH  I.  DATA DASAR

     1.  Riwayat persalinan.

          -  Ibu mengeluh nyeri perut.

          -  Ibu mengeluh capek.

     2.  Pemeriksaan fisik.

          -  Plasenta lahir lengkap.

          -  Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.

          -  TFU  2 jari bawah pusat.

          -  Perdarahan  ±  100 cc.

          -  Tidak ada ruptur perineum.

LANGKAH II.  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Ä   Kala  IV  Kala pengawasan.

            Dasar :

                       DS :  -  Ibu mengeluh nyeri perut.

                                -  Ibu mengeluh capek.

                       DO:  -  Plasenta lahir lengkap.

                                -  Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.

                                -  TFU  2 jari bawah pusat.

                                -  Tidak teraba ruptur perineum.

             Analisa dan Interpretasi.

-          Nyeri pada perut disebabkan karena kontraksi uterus yang bertujuan untuk mengembalikan uterus pada keadaan seperti sebelum hamil.

-          Pembuluh darah yang terdapat pada otot uterus mengalami proses outolisis akibat dari adanya kontraksi uterus yang menyebabkan perdarahan berkurang.

-          Perdarahan  ±  100 cc menandakan tidak adanya sisa-sisa jaringan plasenta yang tertinggal dalam dinding uterus.

LANGKAH  III.  ANTISIPASI KEMUNGKINAN / DIAGNOSA POTENSIAL

                          Tidak ada.

LANGKAH  IV.  EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

                           Tidak ada.

LANGKAH  V.   RENCANA ASUHAN.

Ä    Tujuan :

             -  Kala IV  berlangsung normal  ( ±  2 Jam )

Ä    Kriteria Keberhasilan.

            -  Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.

            -  TFU 2 jari bawah pusat.

            -  Perdarahan dalam batas normal  ±  50 cc.

            -  TTV dalam batas normal  :  TD : 100 / 70 mmhg.  N : 80 X / menit.

            -  Keadaan ibu dan bayi baik.

  Ä     Rencana tindakan :

             1.  Observasi kontraksi uterus.

                  Rasioanl :

                                Kontraksi uterus yang baik dapat mencegah perdarahan.

             2.  Ikat dan merawat tali pusat.

                  Rasional :

                                Untuk mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan tali pusat.

             3.  Observasi TTV.

                  Rasional :

                                Salah satu indikator untuk mengetahui K.U ibu.

             4.  Ciptakan rasa nyaman pada ibu.

                  Rasional :

                                 Dengan membersihkan ibu dari sisa – sisa air ketuban, darah 

                                 dan  meconium ibu dapat  beristirahat dengan baik dan

                                  tenang.

             5.  Observasi tinggi fundus uteri.

                  Rasional :

                                 Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio

                                 terjadi   atau tidak.

             6.  Memberi makan dan minum.

                  Rasional :

                                 Sebagai salah satu pengganti tenaga yang hilang  pada saat

                                 meneran.

           7.  Observasi perdaraha.

                    Rasional :

                                  Untuk mengetahui jumlah darah yang keluar sehingga dapat

                                  diberi   tindakan secepatnya apabila ada tanda-tanda

                                  perdarahan.

              8.  Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui.

                    Rasional :

                                  Rangsangan isapan oleh mulut bayi pada putting susu akan

                                  mempengaruhi lobus hipofise posterior untuk mengeluarkan

                                  hormon  axitosin sehingga dapat memperbaiki kontraksi

                                  uterus.

              9.  Beri H.E  pada ibu tentang vulva hygiene.

                   Rasional :

                                 Mencegah masuknya mikroorganisme.

LANGKAH  VI.  IMPLEMENTASI.

           

Tanggal 15 Desember 2013  Jam  16.30 Wita.

       1.  Mengobservasi kontraksi uterus   : Keras dan Bundar.

       2.  Mengikat tali pusat.

       3.  Mengobservasi TTV : TD : 100 / 70 mmhg,  DN : 84 x/ menit.

       4.  Menciptakan rasa nyaman dengan membersihkan darah dan air ketuban.

       5.  Mengobservasi tinggi fundus uteri ( 2 Jari bawah pusat )

       6.  Mengobservasi perdarahan  ± 50 cc.

       7.  Memberi makanan dan minuman sarapan pagi pada ibu.

       8.  Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui.

       9.  Memberi H.E pada ibu untuk melakukan vulva hygiene ibu dengan cara : 

            Mengganti pembalut ibu 3 x sehari, dan membersihkan derah vulva dan

            sekitarnya selesai BAB dan BAK.

10.   Memeriksa TTV :  TD. 100 / 70 mmhg, DN : 84 x / menit.

LANGKAH  VII.  EVALUASI

Tanggal 15 Desember 2013

       1.  Kala IV berlangsung normal ditandai dengan kontraksi uterus ( treba keras

            Dan  bundar ). TFU 2 jbpst. Perdarahan   ±  50 cc.

       2.  Keadaan ibu baik ditandai dengan TTV ibu dalam batas normal :  TD.

            100 / 70  mmhg, DN : MANAJEMEN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY “M” DENGAN PARTUS ATEREM “PBK”

DI PKM PASARWAJO

     No register              :    -

Tanggal MRS            :    15– 12 – 2013, Jam 14.54

Tanggal Pengkajian   :    15 – 12 – 2013

     Tanggal Partus          :    15-12-2013                                                                         

Nama Mahasiswa       :        WA ODE KURNIATI, JUMIATI, HARDIANTI ALWIA, SALMAWATI

Diagnosa                   : 

LANGKAH I  :  IDENTIFIKASI DATA DASAR.

A.    Identifikasi Ibu / Suami.

1. Nama                       :  Ny. M / Tn. H

2. Umur                       :  25 Tahun / 25 Tahun

3. Suku                        :  Buton/ Buton

4. Agama                     :  Islam  /  Islam

5. Pendidikan              :  SMU / SMU

6. Pekerjaan                 :  IRT / Wiraswasta

7. Alamat                    :  Kelurahan  Wasaga

B. Data Biologis / Fisiologis.

1.  Keluhan Utama : Nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran                       lendir darah melalui jalan lahir.

2. Riwayat Keluhan Utama :

F  Mulai timbulnya                   : Sejak jam 8.00 Wita tanggal 15 – 12 –2013.

   F Sifat keluhan                      : Semakin lama semakin kuat.

   F Lokasi Keluhan`                 : Perut bagian bawah tembus belakang.

   F Faktor Pencetus                  : Kontraksi uterus ( HIS )

   F Keluhan lain                       : Tidak ada

   F Pengaruh keluhan terhadap aktifitas : mengganggu.

F Usaha klien untuk mengatasi keluhan adalah istirahat itempat tidur sambil mengelus-elus perut dan menarik napas panjang.

   3. Riwayat kesehatan yang lalu.

F Imunisasi yang pernah diperoleh TT 3 X

F Tidak pernah menderita penyakit sebelumnya(anemia,hipertensi,demam dan jantung)

4. Riwayat keluarga

a. Tidak ada riwayat penyakit menular.

b. Tidak ada riwayat penyakit keturunan.

5 . Riwayat Reproduksi :

a. Riwayat haid        :

F  Menarche         :  12 Tahun.

F  Siklus               :  28 – 30 hari.

F  Durasi               :  4 – 6 hari.

F  Perlangsungan  :  Normal.

b. Riwayat Obstetri  :

1.  Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu.

Kehamilan				Persalinan					Nifas		keadaan
No	Tahun	Umur mgg)	Tanggal Persalinan	Jenis persalinan	Penolo- ng	Perlang-sungan	BB Bayi	Keadaan Ibu/Bayi	Perlang-sungan	Lamanya menyusui
1.	2010	40 mgg	24-05-2010	Spontan	Bidan	Normal	3900 gr	±  Baik	Normal	3  Tahun	Hidup

  2. Kehamilan sekarang.

 F G II  P I   A 0 

 F HPHT     :  8- 3- 2013.

 F TP           :  15 – 12 – 2013

 F Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 18 mgg.

 F Dirasakan pada area perut bagian bawah sebelah kiri.

 F Sejak amenorhoe  :

-    Tidak ada spoting / blooding.

-    Sakit kepala / pusing timbul kadang-kadang.

-    Mual dan muntah pada trimester pertama.

c. Riwayat Gynekologi.

    *  Tidak ada riwayat penyakit Neoplasma, PMS, Infertilitas dan Infeksi.

d. Riwayat KB.

     *  Klien pernah menjadi aseptor KB Pil.

    6.  Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar.

a. Kebutuhan Nutrisi.

    Ø  Kebiasaan :

 -  Pola makan ibu baik.

 -  Frekuwensi makan 3 X / sehari

 -  Kebutuhan minum / cairan :  7 – 8 gelas / hari.

       Ø  Selama Inpartu.

            -  Kosumsi makanan perhari  :

  1. Karbohidrat               :  Nasi.

  2. Protein                       :  Ikan, telur, tempe, tahu.

  3. Lemak                       :  Susu.

  4. Besi / asam folat        :  Sayur hijau.

  5. Kalsium                     :  Susu.

  6. Iodium                      :  Garam.

-  Nafsu makan baik.

-  Tidak ada masalah dengan gigi / mengunyah.

-  Tidak ada makanan pantangan.

b. Kebutuhan Eliminasi

Ø  Kebiasaan :

-  Frekuensi BAK ±  4-5 / hari.

-  Warna / bau khas  : Kekurangan / khas amoniale.

-  Tidak ada gangguan eliminasi BAK.

-  Frekuensi BAB ±  1 X / hari

-  Warna / konsistensi  :  Kekuningan / lunak.

Ø  Selama Inpartu.

-  Klien mengalami poli uri, tidak mengalami inkontinesia uri.

-  Klien mengalami konstipasi.

-  Klien tidak mengalami disuria.

c. Kebutuhan kebersihan diri :

Ø  Kebiasaan :

-  Kebersihan rambut  :  3 X seminggu dicuci dengan menggunakan shampo.

-  Kebersihan gigi dan mulut : Sikat gigi setiap selsai makan dan bangun tidur.

-  Kebersihan genitalia : Dibersihkan setiap selesai mandi dan selesai BAK.

-  Kebersihan kuku tangan/kaki :Dipotong setiap minggu sekali

-  Kebersihan pakaian   : Diganti  2X sehari.

    Ø  Selama Inpartu  :

          -  Pada daerah genitalia tampak pengeluan lendir campur darah.

   d.  Kebutuhan Istirahat / Tidur.

Ø  Kebiasaan  :

    -  Istirahat / tidur siang    ± 1 jam.

    -  Istirahat / tidur malam  ±  6 jam.

Ø  Selama inpartu.

-  Klien tidak dapat beraktifitas dengan baik seperti biasanya  karena adanya kontraksi uterus yang menyebabkan nyeri.

7.  Pemeriksaan Fisik.

a. Pemeriksaan fisik umum.

1.   Penampilan ibu baik.

2.   Kesadaran  :  Composmentis.

BB Ibu sebelum hamil 60 kg, dan BB Ibu selama hamil 69 kg

3.   TTV           :

     -  Tekanan Darah  : 100 / 70  mmHg.

     -  Denyut Nadi                 : 84 X / menit.

     -  Suhu badan                   : 36,5 ⁰c

     -  Pernapasan                    : 20 X / menit.

4.   Inspeksi kepala dan rambut  :

     *   Rambut                       : Keras, hitam, panjang.

     *  Kebersihan rambut       : Bersih tidak berketombe.

5.   Inspeksi wajah / muka :

     *  Wajah tidak ada oedema.

     *  Tidak terdapat cloasma gravidarum.

     *  Ekspresi wajah meringis dan lemas.

6.  Inspeksi mata :

        *  Konjungtiva tidak anemis.

        *  Sklera tidak ikterus.

       *  Kelopak mata tidak oedema.

  7.  Ispeksi hidung :

       *  Lubang hidung simetris kiri dan kanan.

       *  Tidak ada sekret.

       *  Tidak ada epistalesis.

  8.  Inspeksi gigi / mulut :

       *  Kebersihan gigi / mulut : bersih.

       *  Keadaan gigi lengkap.

       *  Tidak ada caries pada gigi.

       *  Keadaan gusi bersih, tidak ada sariawan.

       *  Keadaan lidah bersih.

       *  Mukosa bibi lembab.

   9.  Inspeksi telinga :

        *  Keadaan telinga bersih.

        *  Tidak ada sekret pada telinga.

        *  Keadaan telinga luar simetris kiri dan kanan.

   10. Inspeksi dan palpasi leher.

         *  Tidak ada pemebesaran kelenjar gondok

   11. Inspeksi , palpasi dan auskultasi dada dan perut.

 a.  Payudara.

  *  Payudara simetris kiri dan kanan.

  *  Putting susu bersih dan menonjol.

  *  Areola mammae hyperpigmentasi.

  *  Kolostrum sudah ada.

b.  Jantung dan paru-paru.

     *  Tidak dilakukan pemeriksaan.

c.  Abdomen.

Inspeksi :

     *  Pembesaran perut sesuai umur kandungan.

     *  Tampak striae albicanc.

     *  Tidak ada bekas luka operasi.

     *  Tonus otot perut sudah kendor.

Palpasi :

     * Pemeriksaan Leopold 1-4

      1.Leopold 1 : TFU 3jbpx

      2.Leopold 2 : di dapat punggung kiri

      3.Leopold 3 : presentase kepala

      4.Leopold 4 : kepala masuk PAP 4/5.

Auskultasi DJJ :

      - Irama        : Teratur.

      - Frekwensi : 140 X / menit

12.  Inspeksi genitalia ( Vulva dan anus ).

          a. Tampak pengeluaran lendir.

          b. Terdapat tanda chadwick.

          c. Tidak ada varises.

          d. Tidak ada flour albus.

13.  Inspeksi / palpasi tungkai bawah.

          a. Simetris kiri dan kanan.

          b. Tidak ada oedema pretibial.

          c.  Tidak ada varices.

   14.  Pemeriksaan panggul luar tidak dilakukakan.

   15.  Pemeriksaan Laboratorium tidak dilakukan.

b.  Pemeriksaan Obstetric dalam periode inpartu.

              * Kala Pembukaan :

     *  Keadaan umum ibu baik.

     *  TTV  :

         -  TD                     :  100 / 70 mmhg.

         -  Nadi                  :  84 X / menit.

         -  Suhu Badan       :  36,5 ^Oc.

         -  Pernapasan                    :  20 X / menit.

     *   Respon terhadap nyeri klien kadang-kadang berteriak dan  menangis.

      *   Palpasi abdomen.

             -  Leopold   I    : TFU  3 jbpst.

             -  Leopold  II    :  Punggung kiri.

             -  Leopold III   :  Presentasi kepala.

             -  Leopold IV     :  Kepala masuk PAP  4/5.

         *   Auskultasi  DJJ :

             -  Irama             :  Teratur.

             -  Frekwensi      :  140 X / menit.

             -  Tidak ada bising tali pusat.

             -  Tidak ada bising uterus dan bunyi aorta.

         *   Pemeriksaan dalam Pervaginam.

             Tanggal  15 – 12 – 2013   Jam  15.00 Wita.

             -  Indikasi         : Di saat ibu tidak meneran atau tidak terjadi HIS

             -  Keadaan dinding vagina etosis.

             -  Arkus pubir membentuk sudut tumpul.

             -  Partio tipis.

             -  Pembukaan  8 cm.

             -  Ketuban masih utuh.

             -  Presentase kepala.

             -  Kepala masuk PAP. H III

             -  Akhir kala I tanggal  15 – 12 – 2013 jam 15.00 wita.

2.  Kala Pengeluaran.

     *  Awal kala II jam 15.20 Wita.

     *  Kontraksi uterus baik, teratur dan kuat.

     *  Keadaan umum ibu baik.

     *  Bayi lahir jam 15.55 Wita.

     *  Keadaan Bayi :

         -  APGAR Score              :  8 / 9.

         -  Jenis Kelamin                :  Perempuan.

         -  BBL / PBL                    :  3200 gram / 50 cm.

         -  Kelainan congenital       :  Tidak ada.

      *  Perdarahan kala  II          :  ±  100  cc.

      *  Lamanya kala  II            :  ±  20 menit.

      *  Perlangsungan kala II      :  Normal  ( ± 20 menit )

3.   Kala Uri.

      *  Awal kala  III      :  Jam  16.00 Wita.

      *  Kontraksi uterus baik.

      *  Keadaan umum ibu baik.

      *  Plasenta lahir jam             :  Jam  16.15 Wita.

      *  Keadaan plasenta            :

          -  Kotiledon                     :  16 buah.

          -  Selaput amnion             :  Lengkap.

          -  Insertio tali pusat          :  Sentralis.

          -  Diameter placenta        :  ±  19 cm.

          -  Tebal placenta              :  ±  3 cm.

          -  Tidak ada kelainan placenta.

       *  Keadaan Perineum.

          -  Perineum tidak ruptur.

          -  Perdarahan kala III      :  ±  200 cc.

          -  Perlangsungan kala III :  ±  10 menit

-  Tindakan obat-obatan   : Oxitosin 10 unit secara   I.M

4.   Kala Pengawasan.

        *  Awal observasi              :  Jam 16.15 Wita.

        *  Kontraksi Uterus           :  Baik, teraba, keras dan bundar.

        *  Fundus uteri                  :  3 jari bawah pusat.

        *  Perdarahan                     :  ±  50 cc.

        *  Keadaan umum ibu       :  Baik.

        *  Tanda-Tanda Vital        :  TD  100/ 70 mmhg,

                                                      DN. 84 X / menit.

        *  Akhir kala IV                :  Jam 18.00 wita.

C.  Data Psikologis /  Sosiologis.

     1.  Reaksi emosional selama proses persalinan.

      *  Rencana pertolongan persalinan ditolong oleh bidan.

       *  Respon ibu selama proses persalinan cemas dan tidak sabar.

       *  Respon suami selalu memberikan dukungan  kepada istrinya.

       *  Jenis kelamin yang diinginkan tidak ada, laki-laki dan perempuan sama  saja.

2.      Peranan ibu dalam keluarga.

·         Pengambilan keputusan dilakukan dengan cara musyawarah.

·         Konsultasi kesehatan dilakukan di R.S.

·         Penentuan diet dan makanan potongan dilakukan oleh ibu.

 D.  Data Spritual.

        *   Ibu selalu berdoa semoga persalinannya dapat berlangsung secara normal.

        *  Tidak ada pantangan menurut keyakinan ibu selama persalinan.

LANGKAH  II.  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH.

 GII  PI  Ao  Kehamilan 38 – 40 mgg, letak kepala, turunnya kepala 4/5, intra uterin, tunggal hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I.

Fase aktif, dengan masalah nyeri karna kontraksi uterus.

v      G II   PI   A0

 Dasar  :  DS  :  -  Ibu mengatakan sudah dua kali hamil.

               DO  :  -  Tonus otot perut sudah kendur.

                          -  Tampak striae albicans dan linea alba jelas.

       Analisa dan Interpretasi :

Ibu menyampaikan bahwa ibu hamil kedua  didukung   dengan tampak striae lama ( albicans ) dan tonus otot perut sudah kendor karena sudah ada peregangan sebelumnya.

v   Hamil  33 – 40 minggu

      Dasar   :  DS  :   -  Ibu menyatakan HPHT  tanggal 8 – 3 - 2013.

                     DO  :   -  TP.  tanggal  15 – 12 – 2013

-    TFU  3  jbspx.

                 Analisa dan Interpretasi.

-          Dari HPHT tgl. 8 – 3 – 2013  s/d 15 - 12 – 2013  ( 282 hari ) sama dengan kehamilan 38 - 40 minggu.

-          Pada kehamilan 38 – 40 minggu dipengaruhi oleh masuknya bagian terendah janin pada PAP ( 3 jbpx ).

v   Letak kepala, puki, turunnya  kepala 4 / 5.

           Dasar  :

           DS      :  -  Ibu merasakan pergerakan janinnya di daerah perut sebalah kanan

           DO     :  -  Pada pemeriksaan palpasi.

·         TFU  3  jbpx.

·         Punggung kiri.

·         Turunnya  4 / 5.

              Analisa dan Interpretasi  :

·         Leopold  I     :  Teraba bokong di daerah fundus.

·         Leopold II    :  Teraba tahanan paling banyak disisi kiri perut ibu

                                                   dibanding sisi kanan.

·         leopold III    : teraba bagian yang bundar dan keras pada palpasi

·         Leopold IV  : Kepala masuk PAP 4/5

v   Auskultasi Djj terdengar pada kuadran  kiri bawah jelas dan teratur.

v   Intra uterin, janin tunggal hidup.

        Dasar  :

                     DS  : -  Ibu merasa janin bergerak kuat.

-           Djj  140 X / menit terdengar pada kuadrat kiri bawah.

            Analisis  dan  Interprestasi.

-          Bagian besar janin dapat diraba saat palpasi leopold ibu tidak merasa nyeri ( intra uterin ).

-          Saat palpasi janin bergerak ( hidup ) ibu juga merasakan janinya bergerak kuat.

-          Pada saat palpasi hanya teraba, bagian besar janin   pada lokasi yang berbeda, bagian kepala pada kuadrat bawah perut, bagian bokong pada kuadrat atas perut ( tungga )

-          Djj dapat di dengar jelas, kuat, teratur dengan steteskop laenec.

v   Keadaan Ibu dan Janin baik.

          Dasar  :

                      DS  :   Ibu merasakan janinnya bergerak.

                      DO : -  TTV :  TD  100 / 70 mmhg  DN : 84 X / menit,  SB : 36,5 ^O c,

                                   P ;20 X / menit.

                               -  Tidak ada oedema pada wajah.

                               -  Sklera mata tidak ikterus.

                               -  Djj  140 X / menit.

           Analisa  dan Interpretasi :

-          Tanda vital ibu dalam batas normal ibu dapat berkomunikasi dengan baik ( kesadaran baik ) dan tetap koperatif.

-          Djj dalam batas normal, teratur dan kuat.        

   v  Inpartu Kala I Fase Aktif.

           Dasar   :

DS  : -  Ibu merasakan timbul rasa mules dan nyeri pada perut tembus  belakang dan mengganggu aktifitas.

                         DO : -  Kontraksi uterus adekuat 3 X dalam 10 menit, durasi 40 detik.

                                  -  Pelepasan lendir dan darah.

                                  -  Serviks membuka 9 cm.

              Analisa dan Interpretasi  :

·         Nyeri yang timbul adalah nyeri yang berasal dari adanya his persalinan. Mulainya persalinan ditandai adanya his persalinan dan mulainya persalinan dipengaruhi oleh sistim endokrin ibu dan janin.

·         Pada akhir kehamilan, janin memproduksi hormon yang menstimulasi mulainya persalinan yang disebut oksitosin dan prostaglanding, kedua hormon ini dialirkan dari janin masuk kesirkulasi darah ibu, kemudian merangsang peningkatan oksitosin dan prostaglanding dari ibu sendiri. Hal ini yang menjelaskan bahwa persalinan terjadi oleh karena adanya faktor yang berasaldari ibu dan janin.

·         Pada saat yang bersamaan plasenta, mengalami insulfisinsi

( ketidakmampuan) oleh karena terbentuknya fibrin yang mengganggu fungsi plasenta, sehingga fungsi progesteron menurun dan estrogen sebaliknya mengakibatkan uterus berkontraksi sebagai tanda awal persalinan.

·         Pelepasan lendir dan darah terjadi karena pada saat terjadi kontraksi segmen bawah uterus ( Serviks ) yang tegang dan tertarik sehingga pambulu darah kapiler disekitar mulut rahim pecah dan mengakibatkan adanya pelepasan darah.

·         Hormon prostaglandin juga memberi pengaruh terhadap pematangan dan terjadinya pembukaan serviks.

v  Masalah nyeri karena kontraksi uterus.

 Dasar  :

              DS  :  -  Ibu mengeluh timbul rasa mules dan nyeri perut tembus

                            belakangsejak jam 8.00 wita  tanggal  15  – 12 – 2013.

                         -  Nyeri perut ibu sifatbya semakin lama semakin kuat dan

                             mengganggu aktifitas.

              DO  :  -  Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit.

                         -  Hasil PD. Tanggal  15 -12 - 2013 jam  15.40 wita

                            dilatasi serviks 9 cm partio tipis / lunak 

 Analisa dan Interprestasi  :

·         Nyeri perut terjadi karena membukanya mulur rahim disertai peregangan otot rahim yang menimbulkan rangsangan cukup kuat untuk timbulnya rasa nyeri.

·         Rangsangan nyeri disebabkan karena tertekannya ujung-ujung saraf saat rahim (corpus) berkontraksi dan terganggunya rahim bagian bawah ( Serviks )

·         Rahim bagian bawah teregang dan tertarik agar memungkinkan bagian terendah janin lebih turun ditambah dengan dorongan oleh kontraksi segmen atas rahim.  

LANGKAH  III.  ANTISIPASI KEMUNGKINAN / DIAGNOSA POTENSIAL.

                            Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH IV.  EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

                            Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH V.  RENCANA ASUHAN

Ä  Tujuan :  *  Kala I berlangsung normal ( ±7 jam )

*  Ibu mendapat dukungan psikologis dan fisik dari petugas dan keluarga.

* Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap nyeri akibat kontraksi uterus.

Ä  Kriteria keberhasilan :

                 *   Pembukaan lengkap ½ jam kemudian (15.40 Wita )

                 *  Penurunan kepala 0/5 pada jam 15 .40 Wita.

                 *   Kontraksi uterus adekuat 5X dalam 10 menit Durasi > 40 detik.

                 *   Djj 130 x/menit ,kuat dan teratur.

                 *   TTV Dalam batas normal, hidrasi adekuat setiap 2 jam intake dan

                     autput   seimbang.

                 *   Ibu memilih posisi yang menguntungkan bagi bayinya.

Ä  Rencana Tindakan :

1.      Beri informasi tentang respon nyeri bagi bayinya .

     Rasional:

      Nyeri perut terjadi karena membukanya mulut rahim disertai  peregangan otot yang menimbulkan rangsangan  cukup kuat untuk  timbulnya nyeri.    

2. Ajarkan ibu cara relaksasi dengan cara  :   Pada saat kontraksi  ibu               menarik napas melalui hidung dan pengeluaran napas melalui mulut               dilakukan selama timbul kontraksi.

       Rasional:

      Pada saat kontraksi timbul ketegangan yang hebat dan akan  berkurang dengan adanya pengaturan napas terutama pada saat   mengeluarkan napas melalui mulut

        dan bukan melalui hidung. 

3. Apakah ibu memilih posisi yang menguntungkan bagi bayinya dengan tidur   miring kearah salah satu sisi secara bergantian.

      Rasional :

    Tidur miring kesalah satu sisi dapat meningkatkan oksigen dari  janin, karena tidur miring mencegah penekanan vena kava inferior  oleh uterus yang membesar yang dapat mengurangi suplai darah  dari ibu kejanin yang juga mempengaruhi output jantung

4.  Lakukan pemantauan his (kontraksi uterus) tiap 30 menit dalam 10 menit.

    Rasional:

   Kontraksi uterus yang baik menggambarkan keadaan kemajuan   persalinan yang baik.

5.  Lakukan pemantauan Djj hitung selama 1 menit setiap 30 menit.

   Rasional:

   Dengan Djj tidak normal ( <120 x/menit dan > 160 x/menit ) menggambarkan adanya gawat janin.

 6.  Beri hidrasi dengan minum sumber kalori .

      Rasional:

      Hidrasi tiap 2 jam secara oral akan mencegah dehidrasi serta  pemakaian cadangan kalori yang berlebihan.

 7. Siapkan alat pertolongan persalinan.

     Rasional :

    Alat pertolongan yang lengkap dan sudah siap dapat mempermudah penolong melakukan pertolongan persalinan jika  pembukaan sudah lengkap.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 15 Desember jam 2013 08.00-13.55 Wita.

1. Mengalihkan perhatian ibu untuk mengurangi nyeri dengan mengelus-elus  bagian yang nyeri.

2.  Relaksasi dan pengaturan napas terutama saat kontraksi dengan cara pada   saat Kontraksi, ibu menarik napas melalui hidung dan

     mengeluarkan napas  melalui mulut, dilakukan selama timbul kontraksi.

3. Ibu memilih posisi yang menguntungkan bagi janin dengan tidur miring kesalah satu sisi secara bergantian.

4. Meletakan tangan diatas fundus uteri selama 10 menit dengan hasil 3x dalam   10 menit durasi 40 detik.

5. Mendengar Djj selama 1 menit pada saat sesudah puncak his, dengan hasil   140 x / menit.

6.  Memberi minum susu 200 cc ( 2 gelas ).

7.  Menyiapkan alat persalinan dengan hasil alat persalinan sudah tersedia  lengkap sesuai APN ( bak partus lengkap ) dengan isinya sudah siap, air dtt ,  Larutan klorin 0,5 %, tempat sampah basah, kering, tempat pakaian kotor ibu,   tempat plasenta, pakaian ibu dan bayi, oksitosin 1 ampul dan spoit disposible.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 15 Desember 2013

·         Ibu tampak dapat beradaptasi dengan nyeri akibat kontraksi uterus di tandai dengan ibu mengelus-elus bagian yang nyeri menarik napas panjang jika uterus berkontraksi, ibu tidur miring kekiri serta ibu mau minum susu.

·         Hasil pemeriksaan kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi 40 detik, intensitas sedang dan Djj 140 x / menit.

Alat persalinan sudah tersedia lengkap sesuai APN.

PROSES ASUHAN KEBIDANAN KALA II PERSALINAN.

Tanggal 15 Desember 2013

LANGKAH I. DATA DASAR.

1.  Riwayat persalinan sekarang .

*  Ibu mengatakan ingin BAB.

*  Ibu merasa ada tahanan pada anus.

*  Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan dirasakan tembus   belakang .

*  Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran.

2.  Pemeriksaan Fisik.

*   Perineum menonjol.

*   Vulva dan Anus terbuka.

*   Jam 13.45 wita pemeriksaan dalam.

 -  Dilatasi serviks 10 cm ( pembukaan lengkap ).

-  Penurunan kepala 0/5 ( H IV )

-  Cairan ketuban jernih keputih-putihan

*   Kontraksi uterus 5 X / dalam 10 menit durasi > 40 detik.

*   TTV  :  TD  100 / 70 mmhg.  DN :  84 X / menit.   P  :  24 X / menit.

LANGKAH  II.  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL.

      Ä   Inpartu Kala II  : Ketuban sudah pecah, keadaan ibu dan janin baik.

            Dasar  :

                        DS  :  -  Ibu mengatakan ingin BAB.

                                  -   Ibu merasa ada tekanan pada anus.

                                  -   Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan dirasakan

                                       tembus  belakang.

                                  -   Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran.

                        DS :

                                  -  Perineum menonjol.

                                  -  Vulva dan anus membuka.

                                  -  Dilatasi serviks 10 cm.

                                  -  Penurunan kepala 0/5 /H IV.

                                  -  Cairan ketuban jernih keputih-putihan.

                                  -  Kontraksi uterus 5x/ 10 menit durasi > 40 detik .

                                  -  Tanda-tanda Vital: TD 100/70 mmhg, DN 84x/menit.

                                  -  Djj 140 x/menit teratur.

   Analisa dan interpretasi.

-          Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas uterus berkontraksi dan mendorong isi uterus ( janin ) turun kesegmen bawah uterus yang merupakan gerakan pasif dari janin.

-          Serviks uteri yang tidak mengandung otot ontratif berdilatasi sehingga membentuk suatu saluran yang akan menerima bayi sampai mencapai dasar panggul dilatasi sempurna .

-          Hal ini mengakibatkan tahanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fleksus saraf yang mengakibatkan     rasa nyeri bertambah.

-          Kontraksi yang timbul disertai dengan tekanan mengedan dari ibu yang berlangsung secara refleks yang merupakan tanda gejala kala II.

-          Kondisi ibu dan janin baik karena Djj dalam batas normal dan tanda vital ibu juga dalam batas normal.

-          Dilatasi serviks 9 cm ( dari pembukaan 9 sampai menjadi

     10 cm ) berlangsung 1 jam. Hal ini dipengaruhi oleh kontraksi

      uterus yang adekuat 5x dalam 10 menit.

LANGKAH III. ANTISIPASI KEMUNGKINAN / DIAGNOSA POTENSIAL

                          

                           Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KONSULTASI.

                          

                           Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN .

Ä    Tujuan :

           F  Kala II berlangsung normal ( ± 20 menit )

            F  Tidak lebih dari 1 jam .

F Anak lahir sehat dan selamat tanpa trauma aspexia dan  hipotermia

                tidak terjadi.

Ä    Kriteria keberhasilan :

            F  Bayi lahir spontan dan menangis segera .

            F  Plasenta lahir komplit, kontraksi uterus baik .

            F  Tidak terjadi ruptura perineum, perdarahan dalam batas normal

                tidak lebih dari 250 cc.

           F Tanda-tanda Vital dalam batas normal ( TD 100/70 mmhg, DN

                84 x/ menit)                                                                                    

Ä Rencana tindakan :

1.    Pastikan perlengkapan alat pertolongan persalinan.

       Rasional :

                   Alat pertolongan persalinan yang lengkap memperlancar pertolongan persalinan.

2.    Ajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar.

       Rasional :

       Cara meneran yang baik dan benar  pada saat his akan mempercepat proses kelahiran.

3.    Beri intake minuman bila tidak ada his ( diantara 2 his ).

       Rasional :

       Mencegah dehidrasi dan kecelakaan serta pemakaian cadangan kalori yang berlebihan.

4.    Pasang handuk kering diatas ibu.

       Rasional :

       Memudahkan perawatan bayi dan langsung mengeringkan bayi dengan segera dan untuk mencegah hypotermi.

5.  Pasang doek kering dibawah bokong ibu.

     Rasional :

      Doek bersih (alas bokong) mencegah terjadinya infeksi silang dari tempat tidur /   tempat persalinan.

6.  Pimpin persalinan dan sokong perineum dan tahan puncak kepala.

     Rasional :

    Sokong perineum dan tahan puncak kepala mencegah terjadinya defleksi kepala  yang terlalu cepat sehingga tidak menyebabkan ruptur perineum.

 7.  Bersihkan mulut, hidung dan muka bayi dengan kasa DTT.

      Rasional :

     Mulut dan hidung merupakan alat saluran pernapasan karena lendir dan air  ketuban yang tertekan oleh bayi dapat menghambat pernapasan.

8. Periksa lilitan tali pusat pada leher bayi.

    Rasional :

    Lilitan tali pusat pada leher yang erat akan memperlambat lahirnya bahu  sehingga dapat terjadi asphyxia.

9. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar.

     Rasional :

     Dengan putaran paksi luar yang sempurna kepala akan searah dengan  punggung, sehingga memudahkan melahirkan bahu anterior dan posterior.

10. Lahirkan bahu dengan biparietal.

      Rasional :

     Melahirkan bahu dengan biparietal mula-mula bahu depan kanan, kemudian  bahu belakang maka dapat mencegah atau mengurangi ruptur perineum.

11. Lahirkan seluruh badan dengan susur.

      Rasional :

      Badan bayi dilahirkan menyangga dan menyelusuri sampai bagian tungkai  bawah untuk mencegah terjadinya ruptur dan trauma pada bayi.

12. Keringkan dan hangatkan seluruh badan bayi.

      Rasional :

    Setelah bayi lahir segera keringkan dan bungkus dengan menggunakan sarung,  karena bayi yang basah pada suhu ruangan kurang dari 33 ^Oc dapat menjadi  hypotermi.

13. Jepit dan potong tali pusat.

      Rasional :

      Pemotongan tali pusat segera akan memudahkan perawatan bayi dan tindakan  resusitasi dan pencegahan hiportemi pada bayi.

14. Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui.

      Rasional :

       Isapan bayi dapat memberikan rangsangan ke hypotalamus untuk merangsang  hypofise posterior mengeluarkan oxitosin yang dapat memperbaiki kontraksi   uterus dan untuk bayi dapat terjalin ikatan kasih sayang/ ikatan batin antara ibu  dan anak.

15. Periksa fundus uteri.

      Rasional :

      Periksa fundus uteri memberi keyakinan bahwa janin / bayi  tersebut tunggal atau kembar.

LANGKAH VI.  IMPLEMENTASI.

  Tanggal 15  Desember 2005, Jam 15.45 Wita.

 1.   Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan antara lain :

- Partus set.

- Wadah yang berisi larutan clorin 0,5 %.

- Wadah yang berisi air DTT.

- Tempat sampah basah dan kering.

- Tempat placenta.

- Tempat pakaian kotor ibu.

-  Pakaian ibu dan bayi.

-  Persiapan diri /penolong memakai celemek , mencuci tangan pada air megalir keringkan dengan handuk bersih ,tangan kanan memakai sarung tangan kemudian mengambil spoit lalu diisi dengan oxitosin   l0 unit ,(1 ampul).

2.  Menganjurkan ibu mengedan pada saat sedang his dengan posisi

     setengah duduk.

3.  Memberikan susu ± 200 cc.

4.  Memasang  handuk bersih diatas perut ibu.

5.  Memasang doek ( alas bokong ) bersih dibawah bokong ibu.

6.  Memimpin persalinan.

7.  Membersihkan mulut,muka dan hidung bayi dengan kasa DTT.

8.  Memeriksa lilitan tali pusat, ternyata tidak ada lilitan.

9.  Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar.

10.Mmelahirkan bahu dengan biparietal, tarik kebawah untuk melahirkan bahu  depan tarik keatas melahirkan bahu belakang.

11.Melahirkan badan bayi dengan sanggar susur.

12.Mengeringkan dan membungkus badan bayi dengan cara Mengendong.

13. Menjepit tali pusat ± 3 cm. dari pangkal pusat, jepit kedua ± 2 cm. dari kohor pertama dan memotong tali pusat diantara 2 klem.

14. Menyerahkan Bayi pada ibunya untuk disusui.

15. Memeriksa fundus uteri untuk mengetahui apakah janin tunggal atau kembar  hasilnya, janin tunggal.

LANGKAH VII. EVALUASI.

Tanggal 15 Desember 2013 jam 15.55 Wita.

       F Kala II berlangsung normal ± 20 menit serta bayi lahir sehat, selamat tanpa

           trauma, aspexia dan hipotermi dan menangis segra, dengan nilai APSGAR

           SCORE: menit I : 9  dan menit ke 5 :10.

PROSES ASUHAN KEBIDANAN KALA III PERSALINAN

Tanggal 15 Desember 2013.

LANGKAH I. DATA DASAR.

1. Riwayat persalinan sekarang .

-  Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah.

-  Bayi lahir tanggal 15 Desember 2013 Jam 15.55 Wita Jenis kelamin perempuan BB 3.200 gram, PB 48 cm, Nilai APSGAR SCORE : menit I : 9 dan menit ke 5 : 10.

2.  Pemeriksaan fisik jam 16.00 Wita.

-  Kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras )

-  Tfu setinggi pusat.

-  Pada saat test pelepasan plasenta, tali pusat bertambah panjang.

-  Adanya pelepasan ( semburan darah )

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL.

Ä  Kala III , keadaan ibu dan Bayi baik.                  

             Dasar  :

                  Ds  : –  Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.

Do            :

 -  Anak lahir tanggal 15 Desember 2013 jam 15.55 Wita ,jenis                                       kelamin perempuan, BBL 3.200 gram, PBL 48 cm, APSGAR  SCORE Menit I :9 dan menit ke 5: 10.

-  Kontraksi uterus baik ( teraba bulat dan keras )

-  Tfu. Setinggi pusat.

-   Pada test pelepasan plasenta, tali pusat bertambah                                      panjang.

              Analisa dan interpretasi.

Adanya kontraksi dan regangan tali pusat serta dorongan uterus kearah dorso kranial, maka dengan sendirinya plasenta akan lepas dari tempat tertanamnya dan akan bergerak kearah introitus vagina, dan menyebabkan nyeri pada perut bagian bawah.

LANGKAH III. ANTISIPASI KEMUNGKINAN / DIAGNOSA POTENSIAL.

                        Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI.         

                         Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

Ä    Tujuan                  :  -  Kala III berlangsung normal ( ± 10 menit )

                                        -  Tidak terjadi perdarahan.

Ä   Rencana asuhan :

1.      Periksa apakah janinya tunggal.

                         Rasional :

                                         Memastikan apakah janin tunggal atau ganda sehingga

                                         memudahkan tindakan selanjutnya.

                    2.  Beri suntikan oxytosin 10 unit ( 1 ampul ) intra muskulai.

                         Rasional :

                                         Pemberian oxytosin dapat memperkuat kontraksi uterus

                                         sehingga plasenta terlepas dan terjadi vaso kontraksi

                                         pada pembuluh darah yang dapat mencegah

                                         perdarahan.

3.  Lakukan peregangan tali pusat terkendali.

              Rasional :

                             Peregangan tali pusat terkendali  dan dibantu oleh

                             kontraksi  yang baik serta dorongan uterus, kearah dorso

                             cranial maka  dengan sendirinya plasenta akan terlepas

                             dan bergerak kearah  introitus vagina.

        4.  Lahirkan Plasenta.

             Rasional :

                             Melahirkan plasenta sesegra mungkin setelah anak lahir

                              mempercepat kala III dan mencegah perdarahan yang

                              banyak.

        5.  Lakukan massase fundus uteri dengan palmar ( 4 jari tangan )

             simpan   plasenta pada tempat yang telah di sediakan.

             Rasional :

                            Massase fundus uteri akan menimbulkan kontraksi dan hal

                            ini  dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah

                            perdarahan  post partum.

6.      Periksa plasenta ( kotiledon, selaput insersi tali pusat, panjang tali pusat    tebal plasenta ).

              Rasional :

                                    Sisa plasenta yang merupakan benda asing dalam uterus

                                     akan  mengganggu kontraksi uterus, sehingga terjadi

                                     perdarahan.

                    7.  Periksa jalan lahir dan observasi perdarahan.

                         Rasional :                                          

                                        Mengetahui adanya robekan jalan lahir dan apabila terjadi

                                        perdarahan aktif.

                    8.  Observasi kontraksi uterus.

                          Rasional :

                                        Kontraksi uterus yang baik dapat mencegah terjadinya

                                        perdarahan post partum.

                    9.  Observasi kontraksi uterus, TTV ibu

                          Rasional :

                                        Mengetahui keadaan ibu sebagai langkah untuk

                                       melanjutkan  tindakan selanjutnya.

LANGKAH  VI.  IMPLEMENTASI

 Tanggal 15 Desember 2013 Jam 16.05 Wita.

1.      Memeriksa uterus untuk memastikan apakah janin tunggal / tidak

      ( ternyata janin tunggal ).

2.      Memberikan injeksi oksitosin 10 menit ( 1 ampul ) secara I.M.

3.      Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan menarik tali pusat, tangan kiri menekan atas simpisis kearah dorso cranial.

4.      Melahirkan plasenta dengan cara menarik sesuai sumber jalan lahir, kemudian memutar kearah jarum jam untuk mencegah tertinggalnya selaput plasenta.

5.      Melakukan massase fundus uteri dengan palmar ( empat jari tangan ).

6.      Memeriksa plasenta : Selaput kotiledon lengkap insersi tali pusat, sentralis, tebal 3 cm. Diameter 19 cm, panjang tali pusat  ± 50 cm, dan memasukan plasenta ditempat yang sudah disediakan.

7.      Memeriksa jalan lahir ternyata tidak ada ruptur, perdarahan  ± 200 cc.

8.      Mengobservasi uterus yang teraba keras dan bundar.

9.      Memeriksa tanda-tanda vital : TD:110 / 70 mmhg, DN : 80 X/menit

                 S : 36,5^Oc

LANGKAH  VII.  EVALUASI

         

Tanggal 15 Desember 2013  Jam 16.15 wita.

           -  Kala III  berlangsung normal ditandai dengan plasenta lahir lengkap

              dengan  waktu tidak lebih dari 30 menit. Kontraksi uterus baik teraba

              keras dan bundar.

              Dengan jumlah perdarahan  ± 100 cc, tidak terdapat ruptur perineum.

PROSES ASUHAN KEBIDANAN KALA IV.  PERSALINAN.

Tanggal 15 Desember 2013.

LANGKAH  I.  DATA DASAR

     1.  Riwayat persalinan.

          -  Ibu mengeluh nyeri perut.

          -  Ibu mengeluh capek.

     2.  Pemeriksaan fisik.

          -  Plasenta lahir lengkap.

          -  Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.

          -  TFU  2 jari bawah pusat.

          -  Perdarahan  ±  100 cc.

          -  Tidak ada ruptur perineum.

LANGKAH II.  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Ä   Kala  IV  Kala pengawasan.

            Dasar :

                       DS :  -  Ibu mengeluh nyeri perut.

                                -  Ibu mengeluh capek.

                       DO:  -  Plasenta lahir lengkap.

                                -  Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.

                                -  TFU  2 jari bawah pusat.

                                -  Tidak teraba ruptur perineum.

             Analisa dan Interpretasi.

-          Nyeri pada perut disebabkan karena kontraksi uterus yang bertujuan untuk mengembalikan uterus pada keadaan seperti sebelum hamil.

-          Pembuluh darah yang terdapat pada otot uterus mengalami proses outolisis akibat dari adanya kontraksi uterus yang menyebabkan perdarahan berkurang.

-          Perdarahan  ±  100 cc menandakan tidak adanya sisa-sisa jaringan plasenta yang tertinggal dalam dinding uterus.

LANGKAH  III.  ANTISIPASI KEMUNGKINAN / DIAGNOSA POTENSIAL

                          Tidak ada.

LANGKAH  IV.  EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

                           Tidak ada.

LANGKAH  V.   RENCANA ASUHAN.

Ä    Tujuan :

             -  Kala IV  berlangsung normal  ( ±  2 Jam )

Ä    Kriteria Keberhasilan.

            -  Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.

            -  TFU 2 jari bawah pusat.

            -  Perdarahan dalam batas normal  ±  50 cc.

            -  TTV dalam batas normal  :  TD : 100 / 70 mmhg.  N : 80 X / menit.

            -  Keadaan ibu dan bayi baik.

  Ä     Rencana tindakan :

             1.  Observasi kontraksi uterus.

                  Rasioanl :

                                Kontraksi uterus yang baik dapat mencegah perdarahan.

             2.  Ikat dan merawat tali pusat.

                  Rasional :

                                Untuk mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan tali pusat.

             3.  Observasi TTV.

                  Rasional :

                                Salah satu indikator untuk mengetahui K.U ibu.

             4.  Ciptakan rasa nyaman pada ibu.

                  Rasional :

                                 Dengan membersihkan ibu dari sisa – sisa air ketuban, darah 

                                 dan  meconium ibu dapat  beristirahat dengan baik dan

                                  tenang.

             5.  Observasi tinggi fundus uteri.

                  Rasional :

                                 Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio

                                 terjadi   atau tidak.

             6.  Memberi makan dan minum.

                  Rasional :

                                 Sebagai salah satu pengganti tenaga yang hilang  pada saat

                                 meneran.

           7.  Observasi perdaraha.

                    Rasional :

                                  Untuk mengetahui jumlah darah yang keluar sehingga dapat

                                  diberi   tindakan secepatnya apabila ada tanda-tanda

                                  perdarahan.

              8.  Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui.

                    Rasional :

                                  Rangsangan isapan oleh mulut bayi pada putting susu akan

                                  mempengaruhi lobus hipofise posterior untuk mengeluarkan

                                  hormon  axitosin sehingga dapat memperbaiki kontraksi

                                  uterus.

              9.  Beri H.E  pada ibu tentang vulva hygiene.

                   Rasional :

                                 Mencegah masuknya mikroorganisme.

LANGKAH  VI.  IMPLEMENTASI.

           

Tanggal 15 Desember 2013  Jam  16.30 Wita.

       1.  Mengobservasi kontraksi uterus   : Keras dan Bundar.

       2.  Mengikat tali pusat.

       3.  Mengobservasi TTV : TD : 100 / 70 mmhg,  DN : 84 x/ menit.

       4.  Menciptakan rasa nyaman dengan membersihkan darah dan air ketuban.

       5.  Mengobservasi tinggi fundus uteri ( 2 Jari bawah pusat )

       6.  Mengobservasi perdarahan  ± 50 cc.

       7.  Memberi makanan dan minuman sarapan pagi pada ibu.

       8.  Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui.

       9.  Memberi H.E pada ibu untuk melakukan vulva hygiene ibu dengan cara : 

            Mengganti pembalut ibu 3 x sehari, dan membersihkan derah vulva dan

            sekitarnya selesai BAB dan BAK.

10.   Memeriksa TTV :  TD. 100 / 70 mmhg, DN : 84 x / menit.

LANGKAH  VII.  EVALUASI

Tanggal 15 Desember 2013

       1.  Kala IV berlangsung normal ditandai dengan kontraksi uterus ( treba keras

            Dan  bundar ). TFU 2 jbpst. Perdarahan   ±  50 cc.

       2.  Keadaan ibu baik ditandai dengan TTV ibu dalam batas normal :  TD

            100 / 70  mmhg, DN : 84 x / menit.

       3.  Keadaan bayi baik ditandai dengan bayi mau menyusui pada ibunya.  

                

 84 x / menit.

       3.  Keadaan bayi baik ditandai dengan bayi mau menyusui pada ibunya.