MAKALAH "ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK IBU BERSALIN"

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

            Pemeriksaan fisik pada ibu dilakukan setelah dilakukannya anamnesa. Sebelum memulai pemeriksaan, perawat harus menjelaskan pada ibu dan kelurga apa yang akan dilakukan. Berikan mereka waktu untuk mengajukan pertanyaan sehingga mereka dapat memahami pentingnya pemeriksaan tersebut.

            Pada pemeriksaan pertama perlu ditentukan apakah ibu sedang hamil, dan bila hamil maka perlu ditentukan umur kehamilannya.Pada setiap pemeriksaan kehamilan dengan melihat dan meraba ditentukan apakah ibu sehat dan janin tumbuh dengan baik.Tinggi fundus uteri sesuai dengan perhitungan umur kehamilan dan pada umur kehamilan lebih lanjut ditentukan letak janin.

            Banyak ibu merasa malu membuka bajunya dan memperlihatkan bagian tubuhnya, hal ini perlu diperhatikan oleh perawat untuk menjaga privasi pasien tutuplah bagian tubuhnya ibu dengan kain, sehingga hanya bagian tubuh yang diperiksa saja yang terbuka. Ibu hendaknya diperiksa dengan sentuhan yang hati-hati dengan sikap bersahabat sambil menjelaskan apa yang akan dilakukan dan alas an melakukannya.

     Pendokumentasian merupakan hal terpenting bagi seorang tenaga kesehatan, terutama bidan. Karena dengan pendokumentasian yang baik dan benar, bidan dapat menjadikan dokumen-dokumen yang tersimpan sebagai barang bukti dan pelindung jika terjadi sebuah konflik yang berhubungan dengan hukum.

     Salah satu bentuk pendokumentasian yang sangat penting adalah format pengkajian pada ibu hamil dan ibu bersalin. Jika hasil pengkajian, baik pada ibu hamil maupun pada ibu bersalin, didokumentasikan dengan baik dan benar, maka dapat dijadikan sebagai sumber ataupun acuan untuk asuhan selanjutnya.

     Oleh sebab itu, tim penulis akan membahas mengenai cara merancang format pengkajian pada  ibu bersalin yang baik dan benar.

B.  Rumusan Masalah

     Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah pada makalah ini adalah “Bagaimana cara merancang dan bentuk format pengkajian ibu bersalin yang baik dan benar?”.

C.  Tujuan Penulisan

     Untuk mengetahui cara merancang dan bentuk format pengkajian ibu bersalin yang baik dan benar.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian Pengkajian

     Pengkajian merupakan langkah mengumpulkan semua data yang akurat dan lengkap dari  semua  sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien secara keseluruhan. Bidan dapat melakukan pengkajian dengan efektif, maka harus menggunakan format pengkajian yang terstandar agar hasil pengkajian lebih relevan.

     Berdasarkan bentuknya, ada dua data yang harus dikaji oleh tenaga keperawatan, terutama bidan, yaitu :

1.  Data Dasar

     Merupakan kumpulan data yg berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatan terhadap diri sendiri, dan hasil konsultasi medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya. (Taylor, Lilis dan LeMone, 1996)

2.  Data Fokus

     Merupakan data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalahnya, serta hal-hal yg mencakup tindakan pelaksanaannya terhadap klien.

 Sedangkan berdasarkan sifatnya, juga ada dua data yang harus dikaji oleh bidan, yaitu :

1.  Data Subjektif

     Merupakan data yang diperoleh dari hasil anamnesa, baik dari hasil menganamnesa pasien maupun keluarga pasien itu sendiri, seperti biodata pasien, riwayat obstetri, dan sebagainya.

2.  Data Objektif

     Merupakan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan sendiri terhadap pasien, seperti tekanan darah, suhu, dan lain-lain.

B.             Hal-Hal Yang Dikaji Pada Ibu Bersalin

a.  Data Subjektif (Anamnesis)

     Data subjektif yang dikaji antara ibu hamil dan ibu bersalin tidak jauh berbeda, yaitu menanyakan :

1)  Biodata Pasien

·      Nama pasien dan suami

·      Umur

·      Suku dan Bangsa

·      Agama

·      Pendidikan

·      Pekerjaan

·      Nomor telepon dan alamat

·      Keluarga dekat yang mudah dihubungi

2)  Alasan Masuk dan Keluhan Utama

3)  Riwayat Menstruasi

a.  Menarche, yaitu menstruasi pasien pertama kali, pada umur berapa,

b.  Siklus,

c.  Banyaknya darah menstruasi,

d.  Lamanya menstruasi, berapa hari, dan

e.  Ada atau tidaknya dismenorrhoe (nyeri saat menstruasi).

4)  Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

5)  Kontrasepsi

a)  Jenis kontrasepsi,

b)  Lama pemakaiannya, dan

c)  Keluhan-keluhan yang ada setelah menggunakan kontrasepsi.

6)  Riwayat Kehamilan Sekarang

a)  Hari pertama haid terakhir (HPHT) dan taksiran persalinan (TP)

b)  Keluhan pada trimester I, trimester II, dan trimester III

c)  Pergerakan janin pertama kali

d)           Pergerakan janin 24 jam terakhir

e)  Keluhan yang dirasakan ibu

7)   Obat yang Dikonsumsi

8)   Imunisasi

9)   Riwayat Kesehatan Ibu

10) Riwayat Kesehatan Keluarga

11) Riwayat Psikososial

12) Riwayat Perkawinan

13) Keadaan Ekonomi

14) Kebiasaan Sehari-hari

15)    Persiapan Kegawatdaruratan.

b.  Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

Pemeriksaan yang dilakukan bidan terhadp ibu hamil dan ibu bersalin adalah sama. Hanya saja pada ibu bersalin bidan harus melakukan pemeriksaan tambahan yang harus dilakukan yaitu pemeriksaan dalam. Adapun hal-hal yang harus diperiksa oleh bidan adalah sebagai berikut :

1)  Pemeriksaan Umum, meliputi :

a)  Kesadaran ibu,

b)  Berat bada sebelum hamil,

c)  Berat badan sekarang

d)  Tinggi badan, dan

e)   Lingkar Lengan Atas (LILA)

2)  Tanda-tanda Vital (TTV), meliputi :

a)  Tekanan darah,

b)  Nadi,

c)  Pernapasan, dan

d)  Suhu.

3)  Pemeriksaan Fisik, meliputi :

a)  Kepala

1)  Inspeksi

·    Rambut, lihat kebersihan kulit kepala dan rambut.

·    Telinga, lihat kesimetrisan, kelengkapan, dan kebersihan telinga,

·    Mata, lihat kesimetrisan, kelengkapan, conjungtiva pucat/tidak, dan kebersihan mata,

·    Bibir, nilai keadaan bibir (stomatitis), kering/tidak,

·    Mulut, nilai kebersihan mulut, pucat/tidak.

·    Lidah, nilai kebersihan lidah,

·    Gigi, nilai kebersihan gigi, ada/tidak karies dentis.

·    Muka, nilai ada/tidaknya udem.

2)  Palpasi

·    Muka, nilai muka ada udem/tidak, tepatnya pada palpebra.

b)  Leher

1)  Inspeksi, ada/tidak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

2)  Palpasi, ada/tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

c)  Dada

1)  Inspeksi

·             Mamae, nilai kesimetrisannya, hiperpigmentasi pada papilla dan areolla, nilai papilla menonjol/tidak,

·    Areolla, nilai hiperpigmentasinya.

·    Kelenjar Montgomery, ada/tidak.

2)  Palpasi

·    Benjolan, ada/tidaknya benjolan pada mamae, apakah ada noul-nodul pada mamae dan areolla,

·    Apakah ada rasa nyeri saat dipalpasi, dan

·    Nilai pengeluaran colostrum, dengan memencet areolla.

d)    Abdomen

1)  Inspeksi

·    Ada/tidaknya bekas jahitan/operasi,

·    Nilai kesesuaian antara pembesaran perut dengan usia kehamilan, dan

·    Lihat ada/tidaknya striae dan linea.

2)  Palpasi

·    Leopold :

-    Leopold I, untuk mengetahui bagian apa yang ada pada fundus dan menilai tinggi fundus uteri.

-    Leopold II, untuk mengetahui bagian janin terhadap dinding perut ibu.

-    Leopold III, untuk mengetahui apakah bagian terbawah jannin (kepala/bokong) masih bisa digerakkan/tidak.

-    Leopod IV, untuk mengetahui sejauh mana kepala janin telah turun/masuk ke panggul.

·    Tinggi Fundus Uteri (TFU), untuk mengetahui apakah perbesaran rahim sesuai/tidak dengan usia kehamilan atau ada kemungkinan kehmilan kembar.

·    Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ), untuk mengetahui perkiraan berat badan janin.

3) Auskultasi

·    Detak Jantung Janin (DJJ), untuk memantau kesejahteraan janin.

·    Frekuensi

·    Irama

·    Intensitas

·    Punctum Maximum, untuk mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ.

e)  Ekstremitas

1)  Ekstremitas Atas

·    Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

·    Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

2)  Ekstremitas Bawah

·             Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

·    Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

·    Perkusi, untuk menilai refleks patella kiri dan kanan.

f)  Anogenitalia, tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui keadaan jalan lahir ibu, apakah normal atau abnormal.

1)  Inspeksi

(a) Pemeriksaan Dalam

·    Pembukaan Serviks

·    Portio

·    Ketuban

·    Presentasi

·    Posisi

·    Penurunan

·    Bagian Terkemuka

(b)     Ukuran Panggul Dalam (UPD)

·    Promotorium

·    Linea Innominata

·    Os Sakrum

·    Dinding samping panggul

·    Spina Ischiadica

·    Arcus Pubis

(c) Ukuran Panggul Luar (UPL) : Distantia Inter Tuberosum (DIT).

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

            Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan yang dilakukan pada bagian tubuh dari kepala sampai kaki. Pemeriksaan fisik pada ibu dilakukan setelah dilakukannya anamnesa. Pemeriksaan fisik pada ibu bersalin dilakukan melalui pemeriksaan pandang (inspeksi), pemeriksaan raba (palpasi), periksa dengar (auskultasi),periksa ketuk (perkusi). Pemeriksaan dilakukan dari ujung rambut sampai ke ujung kaki, yang dalam pelaksanaannya dilakukan secara sistematis atau berurutan.

            Pemeriksaan fisik berguna untuk mengetahui perkembangan proses persalinan dari kala I hingga kala IV serta perubahan yang terjadi pada suatu pemeriksaan ke pemeriksaan berikutnya. Pada pemeriksaan pertama perlu ditentukan kemanjuan pembukaan, dan bila. Pada setiap pemeriksaan ibu bersalin dengan melihat dan meraba ditentukan apakah apakah ada kemajuan persalinan dan apakahh janin dapat dilahirkan secara normal atau harus dengan metode lain. Pemeriksaan lepold dan VT sangat diperlukan untuk melihat setiap tahapan kemajuan.

B.       Kritik dan Saran

Penulis sangat mengharapkan mahasiswa mampu memahami dan mengaplikasikan cara pendokumentasian dalam bentuk format pengkajian pada ibu bersalin dan ibu bersalin secara baik dan benar, sehingga bisa bermanfaat bagi berbagai pihak.

Selain itu, tim penulis juga sangat mengharapkan kritik dan saran dari pihak pembaca demi kesempurnaan makalah ini di masa yang akan datang.

DAFTAR PUSTAKA

JNPK-KR/POGI, 2007,Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR/POGI.

Manuaba, IBG. 1998. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan. Jakarta: EGC.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta: EGC.

Prawirohadjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: YBPSP.

Prawirohardjo, Sarwono. 1989. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBPSP.

Pitchard, Macdonal. 1991. Obstetri Williams. Surabaya: Air Langga Press.

Saifuddin, Abdul Bari, dkk. 2002. Buku Panduan Praktek Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBPSP.

Varney, H.dkk. 2007. Varney’s Midwifery Text Book Edisi 4. Jakarta: EGC.